Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства

Я уполномочиваю врача-стоматолога или гигиениста провести профессиональную гигиену полости рта моему ребенку ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________.

Этот документ содержит также необходимую для меня информацию о том, чтобы я ознакомился (-лась) с предлагаемой процедурой и мог(-ла) либо отказаться от неё, либо дать свое согласие на проведение данного лечения Гигиенист выявил и указал на необходимость проведения профессиональной гигиены полости рта.

Последствиями отказа от данной процедуры могут быть возникновение и прогрессирование заболеваний (кариес, гингивит, пародонтит).

Я информирован(-на), что для сохранения здоровья зубов и десен моего ребенка необходимо проводить профессиональную гигиену полости рта 1 раз в 3-4 месяца.

Кратность визитов подбирается врачом индивидуально и зависит от имеющейся патологии, её тяжести и от общего состояния организма. Я понимаю, что при несоблюдении рекомендаций гигиениста в домашних условиях и(или) несоблюдении интервалов контрольных визитов – уменьшаются или аннулируются гарантийные сроки и сроки службы реставраций.

При необходимости гигиенист может провести местную анестезию моему ребенку.

Я осведомлен(-на) о возможных осложнениях во время анестезии и после неё.

Я проинформировал(-ла) гигиениста обо всех случаях аллергии моего ребенка к медикаментозным препаратам в прошлом и в настоящем времени. Мне объяснили, что дети до 12-летнего возраста, как правило, не осознают необходимость в тщательной чистке зубов.

Я должен(-на) ежедневно проверять чистил ли зубы мой ребенок. И ОБЯЗАТЕЛЬНО «ДОЧИЩАТЬ» ему ЗУБЫ.

Мне объяснили, что после процедуры гигиены полости рта может повысится чувствительность зубов к химическим и температурным раздражителям, а также то, что при недостаточной гигиене ротовой полости возможно образование зубного налета и зубного камня в более короткие сроки.

В доступной форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи (компенсация, стабилизация, осложнения, развитие сопутствующих заболеваний).

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 ФЗ N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (Собрание законодательства РФ,2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Исполнитель в доступной форме уведомил меня об осуществляемой им медицинской деятельности, о режиме работы клиники, о видах, качестве и об условиях предоставления мне медицинской помощи, об эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях, о графике работы, уровне образования и квалификации медицинских работников, участвующих в предоставлении мне платных медицинских услуг, об условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению, о состоянии моего здоровья, о правилах и условиях эффективного и безопасного использования результатов оказанных медицинских услуг, о перечне платных медицинских услуг Исполнителя, их стоимости, положении о гарантиях и сроках службы на овеществленные результаты оказанных услуг, о правилах использования установленных стоматологических конструкций.

Я понимаю необходимость информирования лечащего врача обо всех случаях аллергии, о наличии всех имеющихся у меня заболеваний, травм и ранее выполненных операций. Мне названы и со мной согласованы технологии (методы) и материалы, которые будут использоваться в процессе лечения, а также сроки проведения лечения. Я даю разрешение проводить осмотры, рентгенологические и инструментальные исследования, делать оттиски, фотографии, видеосъемку, инъекции лекарственных препаратов, профессиональную гигиену зубов и любые другие медицинские вмешательства, которые будут необходимы для обеспечения качества и безопасности лечения. Я имел возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил на них понятные и исчерпывающие ответы. Мне было разъяснено значение нумерации зубов и всех медицинских терминов, упомянутых в данном документе. Я даю разрешение использовать труд любого медицинского работника, участие которого в моем лечении будет необходимо для получения наилучшего результата диагностики и лечения.

Я понимаю, что в случае возникновения осложнений, о которых я уведомлен в Информированном согласии, которые возникли вследствие естественных изменений моего организма или внешних причин, а также в следствии нарушений условий Договора на оказание платных медицинских услуг и рекомендаций лечащего врача, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме. Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я понимаю, что ожидаемый мною положительный результат лечения не гарантирован, однако мне гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение разрешенных в РФ материалов и инструментов с соблюдением соответствующих стандартов и протоколов лечения. Я уведомлен(а), что появление симптомов гальванизма и аллергии на компоненты материалов не является гарантийным случаем, поскольку подобное осложнение предсказать до начала лечения невозможно, и оно не является следствием неправильных действий врача. В этом случае переделка, удаление или замена стоматологических конструкций с целью устранения явлений гальванизма и аллергии осуществляется платно по прайсу Исполнителя.

Я разрешаю сообщать информацию о моем лечении лицам, его оплачивающим, близким родственникам, а также всем лицам, профессионально обязанным сохранять медицинскую тайну.