Адрес:
(Вход со стороны ул. Куйбышева)

Понедельник - 9:00 – 20:00 (обед 14:00-15:00)
Вторник - 9:00– 20:00 (обед 14:00-15:00)
Среда - 9:00– 20:00 (обед 14:00-15:00)
Четверг - 9:00 – 20:00 (обед 14:00-15:00)
Пятница - 9:00 – 20:00 (обед 14:00-15:00)
Суббота - 10:00 – 14:00
Воскресенье - Выходной

Прием граждан по личным вопросам:
Главный врач Буянова В.С. - каждый понедельник с 14.00 до 15.00 по предварительной записи.

Информированное добровольное согласие на ортодонтическое лечение зубов ребенку

/
/
Информированное добровольное согласие на ортодонтическое лечение зубов ребенку

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

 

Я, _________________________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество пациента)

являясь законным представителем ребенка ______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество ребенка до 15 лет)

проинформирован(а) о состоянии здоровья ребенка и поставленном ему диагнозе _____________________________________

(диагноз)

___________________________________________________________________________________________________________

 

___________________________________________________________________________________________________________

 

___________________________________________________________________________________________________________

 

 

Я понимаю необходимость проведения ортодонтического лечения по восстановлению прикуса (взаиморасположения зубов в зубных рядах) в соответствии с планом лечения. Я получила (а) подробные объяснения по поводу заболевания и рекомендованного плана лечения.

Для ортодонтического лечения выбрана следующая конструкция (методика):

___________________________________________________________________________________________________________

 

___________________________________________________________________________________________________________

 

___________________________________________________________________________________________________________

(наименование манипуляций, этапов лечения, заполняется лечащим врачом)

 

Я получил (а) от врача всю интересующую меня информацию о предстоящем лечении, об индивидуальных возможностях исправления прикуса (в том числе о невозможности получения «идеальной улыбки»). Я понимаю, что результатом лечения является улучшение прикуса (взаиморасположения зубов по отношению к друг другу и зубному ряду другой челюсти). Я принимаю то, что точный результат изменения прикуса предсказать невозможно в силу особенностей протекания биологических процессов в организме

Я ознакомлен(а) с планом проведения подготовительных мероприятий перед началом лечения. Мне понятно, что зубы и слизистая оболочка полости рта должны быть санированы (вылечены) до начала лечения прикуса. Для нормализации прикуса иногда требуется удаление отдельных зубов на верхней и нижней челюсти. О необходимости удаления зубов врач сообщает до начала ортодонтического лечения в процессе согласование Предварительного плана лечения.

Я понимаю, что одним из основных факторов лечения с применением ортодонтической аппаратуры является хорошая гигиена полости рта. Я обязуюсь проводить (контролировать выполнение) специальный уход за зубами моему ребенку, согласно Памятке.

Я соглашаюсь с тем, что если при контроле гигиены полости рта (по индексам гигиены), врач определит неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, что может быть следствием несоблюдения мною правил личной гигиены полости рта, то врач-ортодонт на любом этапе лечения может диагностировать высокий риск возникновения осложнений и рекомендовать снятие ортодонтической системы по медицинским показаниям до завершения лечения, при этом деньги за предшествующее лечение мне не будут возращены.

Я понимаю, что съемная ортодонтическая система — это инородное тело в полости рта, что привыкание к съемной ортодонтической системе требует большого терпения и времени, в среднем это длится 1,5-2 месяца. До начало активного периода лечения, врач проводит коррекцию системы в местах наибольшего давления на поверхность слизистой оболочки полости рта. Поэтому я соглашаюсь с тем, что если субъективно ребенок не сможет привыкнуть к съемной ортодонтической конструкции, то деньги за изготовление и постановку ортодонтической системы не возвращаются.

Я понимаю, что привыкание к несъемной ортодонтической системе происходит в течение нескольких недель. В это время могут возникать болевые ощущение в области верхней и нижней челюсти при пережевывании и откусывании пищи, натирание слизистой оболочки губы и щеки. После периода адаптации все неприятные ощущения проходят.

Я предупрежден(а) о том, что при лечении с применением ортодонтической системы, возможно обострение заболеваний пародонта (гингивит, пародонтит). Я соглашаюсь проводить комплексное лечение ребенка у врача-ортодонта и врача-пародонтолога.

Я соглашаюсь после окончания активного периода лечения носить ретенционный аппарат в течении всего периода, необходимого для закрепления результата лечения. Я предупрежден (а), что в противном случае может развиться рецидив патологии прикуса. Я знаю, что контроль за качеством фиксации ретенционного аппарата в полости рта будет осуществлять врач-ортодонт.

Я предупрежден(а) о необходимости регулярно посещать врача-ортодонта в сроки, указанные врачом. Несвоевременное и редкое посещение врача-ортодонта приводит к снижению качества ортодонтического лечения и влечет невозможность его завершения в срок.

Врач стоматолог объяснил мне, что на лечение не устанавливается гарантийный срок, поскольку отсутствуют овеществленные результаты оказанных услуг.

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях, возникающих во время эксплуатации ортодонтической системы (особенно при увеличении нагрузки и несоблюдении рекомендаций по уходу за зубами и ограничений в приеме пище), в том числе отклеивание брекетов, перелом дуги, переломы и трещины в пластмассовых деталях ортодонтического аппарата или его металлических частях, необходимость в приварке новых элементов. Все эти случаи не относятся к гарантийным случаям и ремонт ортодонтической системы оплачиваются отдельно.

Я внимательно ознакомился с настоящим Приложением и понимаю значение всех медицинских терминов и определений, использованных в данном документе, а также схему нумерации зубов и зубную формулу. Понимая сложность предстоящего лечения, на основе предоставленной мне врачом информации о здоровье ребенка и необходимости предстоящего лечения, я соглашаюсь на избранный метод лечения, добровольно отказавшись от предложенных альтернативных вариантов лечения, добровольно беру на себя риск возникновения вышеупомянутых осложнений и неблагоприятных последствий лечения.

Мною заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них. Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство с целью проведения ортодонтического лечения моему ребенку на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

 

Я разрешаю сообщать информацию о моем лечении лицам, его оплачивающим, близким родственникам, а также всем лицам, профессионально обязанным сохранять медицинскую тайну.

Доверьте лечение зубов врачам ЛеКридент

Заполните форму, мы свяжемся с вами и уточним детали посещения клиники

Отправляя форму, вы даете согласие на обработку своих персональных данных.
Не копируйте текст!
Поиск на сайте:
Помогите нам стать лучше

Пройдите краткий опрос, отвечая на вопросы. 

Вас зовут:
Ваш возраст:
Ваш пол:
Сколько времени Вы затратили на ожидание приема врача-стоматолога в нашей клинике:
Что могли бы Вы отметить со стороны медицинского персонала:
Как вы оцениваете уровень сервиса в нашей клинике:
Несколько слов от себя:
Почта:
Отправляя форму, вы даете согласие на обработку своих персональных данных.