Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства

Я,__________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента)

добровольно обращаюсь в клинику Исполнителя и даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство –операцию по хирургическому иссечению десны в полости рта лазером — гингивэктомии. Гингивэктомия — иссечение десны в целях ликвидации «ложного» или пародонтального кармана и улучшения условий для последующей гигиены полости рта. Ее проводят при гиперпластическом гингивите, при наличии пародонтальных карманов глубиной более 4 мм при горизонтальной резорбции альвеолярной кости в области жевательной группы зубов. Врач провел обследование, установил клинический диагноз «гиперпластический гингивит» и обосновал необходимость гингивэктомии.

Я получил(а) информацию о том, что хирургическая операция является единственным способом коррекции гипертрофированной десны. Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а также о преимуществах гингивэктомии с применением лазера. Гингивэктомиия проводится бесконтактным путем с помощью хирургического лазера под местной инъекционной анестезией препаратом Артикаин 4%. Я подтверждаю, что ранее у меня не было зарегистрировано аллергии на этот анестетик.

После проведения операции в месте воздействия образуется струп (корочка темного цвета из коагулированной ткани), которая отпадает самостоятельно в течение нескольких дней. В некоторых случаях после операции может быть наложена временная пародонтальная десневая повязка.

В доступной форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи (компенсация, стабилизация, осложнения, развитие сопутствующих заболеваний). Мне названы и со мной согласованы технологии (методы) и материалы, которые будут использоваться в процессе лечения, а также сроки проведения лечения.

Возможные исходы и прогнозы гингивэктомии:

Благоприятный исход: Нормальное заживление, устранение влияния на рост и развитие ЧЛО.

Неблагоприятный исход: Образования рубца, рецидив, нагноение операционной раны, неврит, повреждение сосудов, гематома, кровотечение.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 ФЗ N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (Собрание законодательства РФ,2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Рекомендации после операции:

— ни в коем случае самостоятельно не убирать и не повреждать струп (корочку) в месте воздействия хирургического лазера. Не снимать самостоятельно десневую повязку (если была наложена).

— Избегайте участия в контактных видах спорта и экстремальных играх до полного заживления

— Мягкая диета в течение 2 недель. После заживления и ликвидации струпа – обычное функционирование.

— Чистка зубной щеткой с мягкой щетиной после каждого приема пищи

— Используйте раствор Хлоргексидина 0.1% для полосканий и ротовых ванночек дважды в день по 3 минуты в течение недели. Необходимо полноценное и своевременное восстановление дефектов зубов и зубных рядов. Обязательное динамическое наблюдение у стоматолога согласно назначенному графику визитов. Клинический контроль должен осуществляться через 2 недели, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год. При возникновении боли и осложнений – необходимо немедленное обращение к лечащему врачу.

Я понимаю необходимость информирования лечащего врача обо всех случаях аллергии, о наличии всех имеющихся заболеваний, травм и ранее выполненных операций. Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) на них понятные и исчерпывающие ответы. Мне было разъяснено значение всех медицинских терминов, упомянутых в данном документе. Я даю разрешение использовать труд любого медицинского работника, участие которого будет необходимо для получения наилучшего результата диагностики и лечения.

Я понимаю, что в случае возникновения осложнений, о которых я уведомлен(а) в Информированном согласии, которые возникли вследствие естественных изменений организма или внешних причин, а также в следствии нарушений условий Договора на оказание платных медицинских услуг и рекомендаций лечащего врача, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме. Понимая сущность предложенного лечения и уникальность организма, я понимаю, что ожидаемый положительный результат лечения не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение разрешенных в РФ материалов и инструментов с соблюдением соответствующих стандартов и протоколов лечения.

Я разрешаю сообщать информацию о моем лечении лицам, его оплачивающим, близким родственникам, а также всем лицам, профессионально обязанным сохранять медицинскую тайну.